Transfusi Darah

Teliti dan Cermat Sebelum Memutuskan

Transfusi darah tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat dan hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang atau terdapat dalam jumlah yang tidak mencukupi. Darah termasuk salah satu organ tubuh yang sangat penting dalam mempertahankan homeostasis. Kekurangan organ ini sama halnya apabila kita kehilangan organ tubuh penting yang lain. Oleh karenanya, banyak hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan tindakan ini. Secara definisi, transfusi darah adalah tindakan memasukkan darah atau komponennya yang hilang ke dalam sistem pembuluh darah seseorang untuk tujuan pengobatan. Transfusi darah ini hanya merupakan pengobatan simptomatik karena darah atau komponen darah yang ditransfusikan hanya dapat mengisi kebutuhan tubuh tersebut untuk jangka waktu tertentu tergantung pada umur fisiologi komponen yang ditransfusikan; walaupun umur eritrosit adalah 120 hari namun bila ditransfusikan pada orang lain maka kemampuan transfusi tadi mempertahankan kadar hemoglobin dalam tubuh resipien hanya rata-rata satu bulan. Oleh karena itu, saat ini transfusi darah cenderung memakai komponen darah disesuaikan dengan kebutuhan. Misalnya kebutuhan akan sel darah merah, granulosit, trombosit, dan plasma darah yang mengandung protein dan faktor-faktor pembekuan. Tindakan ini memerlukan suatu pedoman pemberian mengingat tindakan transfusi darah ini bukanlah tindakan tanpa risiko sehingga efek samping transfusi dapat diturunkan seminimal mungkin. Sampai saat ini dikenal dua jenis transfusi yang lazim dilakukan yaitu allotransfusi, bahan transfusi berasal dari darah orang lain dan autotransfusi, bahan transfusi berasal dari darah resipien sendiri. Pada autotransfusi darah dapat diperoleh dengan 3 cara. Darah diambil dari resipien sendiri tiap minggu lalu minggu berikutnya ditranfusikan kembali diikuti pengambilan dan penyimpanan dalam jumlah lebih banyak (cara Leaffrog). Cara kedua Infra Operative Deposite ialah darah diambil sebelum operasi dan diganti dengan koloid; pasca operasi darah yang diambil ditransfusikan kembali. Cara yang lebih berbahaya ialah cara Infra Operative Salvage yakni darah dalam rongga dada/abdomen diisap, disaring kemudian ditransfusikan kembali. Dikatakan berbahaya sebab cara ini memiliki komplikasi berupa emboli dan koagulopati. Komponen Darah dan Indikasi Lansteiner, seorang perintis transfusi mengatakan bahwa transfusi darah tidak boleh diberikan,kecuali manfaatnya melebihi resikonya. WHO pun memberikan pedoman, disebutkan bahwa transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat dan hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang atau terdapat dalam jumlah yang tidak mencukupi. Kondisi yang memungkinkan tersebut antara lain anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan, anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain, gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen dan plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma pengganti atau larutan albumin. Kasus anemia sebagai contohnya, transfusi layak diberikan jika pasien menunjukkan tanda Oxigen Need yaitu rasa sesak, mata berkunang, berdebar (palpitasi), pusing, gelisah atau Hb <6 gr/dl. Pemberian sel darah merah pekat (PRC), sering digunakan apabila kadar Hb kurang dari 6 gr% sebagai indikasi mutlak, dan hampir tidak diperlukan bila Hb lebih dari 10 gr% dan kalau kadar Hb antara 6-10gr%, maka transfusi sel darah merah diberikan atas indikasi keadaan oksigenasi pasien. Hal yang perlu diingat bahwa kadar Hb bukanlah satu-satunya parameter, tetapi harus diperhatikan pula faktor-faktor fisiologi dan resiko pembedahan yang mempengaruhi oksigenasi pasien tersebut. Kehilangan sampai 30% EBV umumnya dapat diatasi dengan cairan elektrolit saja. Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit perlu dilanjutkan dengan transfusi jika Hb<8 gr/dl. Habibi dkk memberikan petunjuk bahwa dengan pemberian satu unit PRC akan meningkatkan hematokrit 3-7%. Jika Hb sebagai parameternya, berikut ini yang harus diperhatikan sebagai indikasi antara lain kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml, hemoglobin < 8 gr/dl, hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama (misalnya emfisema atau penyakit jantung iskemik), hemoglobin <10 gr/dl dengan darah autolog, hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator. Dapat dikatakan pula jika Hb sekitar 5 dikategorikan critical, Hb sekitar 8 adalah tolerable dan Hb sekitar 10 adalah optimal. Transfusi mulai diberikan pada saat Hb critical dan dihentikan setelah mancapai batas tolerable atau optimal. Keuntungan menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh ialah kenaikan Hb dapat diatur sesuai dengan yang diinginkan, mengurangi kemungkinan penularan penyakit, mengurangi kemungkinan reaksi imunologis, volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload berkurang dan komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain. Sekedar mengingatkan mengenai rumus pemberian PRC = ∆ Hb x 3 x BB. Transfusi suspensi trombosit bertujuan untuk menaikkan kadar trombosit darah. Dosis suspensi trombosit yang diperlukan kira-kira 50 ml suspensi trombosit menaikkan kadar trombosit 7500-10.000/mm pada resipien yang beratnya 50 kg. Suspensi trombosit diberikan pada penderita trombositopenia bila didapat perdarahan, untuk mencegah perdarahan pada keadaan bila kadar trombosit < 35.000/mm (disertai erosi) atau < 15.000/mm (tanpa erosi). Transfusi dengan suspensi plasma beku (Fresh Frozen Plasma) yang dibekukan mengandung sebagian besar faktor pembekuan disamping berbagai protein yang terdapat di dalamnya. Karena itu, selain untuk mengganti plasma yang hilang dengan perdarahan dapat dipakai sebagai pengobatan simptomatis akibat kekurangan faktor pembekuan darah. Fresh Frozen Plasma (FFP) tidak digunakan untuk menobati kebutuhan faktor VIII dan faktor IX (hemophilia). Untuk hal tersebut digunakan plasma Cryoprecipitate. Pada transfusi dengan FFP biasanya diberikan 48 kantong tiap 68 jam bergantung kebutuhan. Sementara itu, transfusi dengan darah penuh (whole blood) diperlukan untuk mengembalikan dan mempertahankan volume darah dalam sirkulasi atau mengatasi renjatan. Teknik Transfusi merupakan tindakan yang dapat berakibat fatal. Berikut ini adalah persiapan-persiapan yang harus dilakukan. Perhatikan keadaan sirkulasi hemodinamik pasien agar tidak terjadi gagal jantung atau edema paru. Dari data tekanan darah dan nadi itu dapat diperkirakan hebatnya perdarahan atau kekurangan volume darah pasien. Pada anemia kronik dan gagal jantung kecepatan transfusi pada dasarnya diusahakan tidak melebihi 2 ml/kgBB/jam. Periksa sekali lagi sifat dan jenis darah serta kecocokan antara darah donor dan penderita. Pasang infus dengan jarum besar ukuran 16-18 karena jarum yang terlalu kecil (ukuran 23-25) dapat menyebabkan hemolisis. Transfusi dilakukan dengan transfusi set yang memiliki saringan untuk menghalangi bekuan fibrin dan partikel debris lainnya. Transfusi set baku memiliki saringan dan ukuran pori-pori 170 mikron. Pada keadaan normal, sebuah transfusi set dapat digunakan untuk 2 sampai 4 unit darah. Waktu mengambil darah dari lemari es, perhatikan plasmanya. Jika ada tanda-tanda hemolisis (warna coklat hitam keruh) jangan diberikan. Darah yang belum akan ditransfusikan harus tetap di dalam lemari es. Sebelum transfusi, diberikan terlebih dahulu 50-100 ml NaCl fisiologik. Jangan menggunakan larutan lain karena dapat merugikan. Larutan dekstrose dan larutan garam hipotonik dapat menyebabkan hemolisis. Ringer laktat atau larutan lain yang mengandung kalsium akan menyebabkan koagulasi. Jangan menambahkan obat apapun ke dalam darah yang ditransfusikan. Obat-obatan memiliki pH yang berbeda sehingga dapat menyebabkan hemolisis, lagipula bila terjadi reaksi transfusi akan sulit untuk menentukan apakah hal itu terjadi akibat obat atau akibat darah yang ditransfusikan. Interval pemberian transfusi juga disesuaikan dengan umur atau lamanya komponen darah yang ditransfusikan. Misalnya faktor VII hanya dapat bertahan sementara 47 jam sehingga pemberiannya harus setiap 48 jam. Trombosit hanya bertahan 12 hari sehingga pada kasus yang memerlukan trombosit dan produksinya yang tidak adekuat, transfusi diberikan tiap 12 hari. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul akibat transfusi darah atau komponennya, dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu reaksi imunologis, reaksi nori imunologis, dan penularan penyakit. Reaksi imunologis terjadi pada 1:6000 kasus, dapat bervariasi mulai dari urtikaria akibat reaksi imunologis terhadap plasma, demam akibat reaksi imunologis ringan terhadap protein plasma dan lekosit sampai dengan reaksi imunologis hebat dengan renjatan akibat transfusi dengan eritrosit yang tidak cocok golongan imunologisnya (incompatible). Pada pasien sadar ditandai oleh demam, menggigil,nyeri dada-panggul dan mual. Pada pasien dalam anestesi ditandai oleh demam, takikardi tak jelas asalnya, hipotensi, perdarahan merembes di daerah operasi, syok, spasme bronkus, dan selanjutnya Hb-uria, dan ikterus. Jika transfusi < 5% volume darah, reaksi tak begitu gawat. Reaksi non-imunologis dapat diakibatkan oleh penimbunan cairan yang memiliki batas kemampuan tubuh (overload), adanya kadar antikoagulan yang berlebihan yang berasal dari darah donor, gangguan metabolik (kadar K' tinggi, asam sitrat tinggi), sampai dengan perdarahan akibat adanya defisiensi faktor pembekuan yang tidak ada pada darah donor dan kadar antikoagulan yang tinggi pada darah donor. Berbagai mikroorganisme dapat ditularkan melalui transfuse, antara lain hepatitis, stafilokokus, sifilis, malaria, virus seperti CMV, EDV sampai dengan HIV. Penularan virus HIV melalui transfusi telah banyak dilaporkan antara lain oleh Allani (1987), Alter (1987) dan Allen (1987). Risiko tertular oleh HIV akibat transfusi dengan darah donor yang mengandung HIV amat besar yaitu lebih dari 90%; artinya bila seseorang mendapat transfusi darah yang terkontaminasi HIV, maka dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan akan menderita infeksi HIV sesudah itu. Pada mulanya prevalensi transmisi melalui transfusi darah cukup tinggi di Amerika Serikat dan di Eropa Barat, karena itu penyaringan terhadap HIV merupakan tindakan rutin di belahan dunia tersebut. Di Indonesia penyaringan terhadap HIV sebagai prasyarat transfusi belum dapat dilaksanakan mengingat terbatasnya dana yang tersedia. Pemberian transfusi darah maupun komponen-komponennya atas indikasi yang tepat merupakan salah satu cara untuk mengurangi kemungkinan penularan HIV melalui transfusi. Pemberian transfusi darah pada 100ml pertama diberikan perlahan-lahan untuk meninjau kemungkinan terjadi reaksi transfusi. Hati-hati apabila pasien mulai mengalami demam. Jika benar terjadi, penganggulangannya ialah stop transfusi segera, naikkan tekanan darah dengan koloid, kristaloid, jika perlu tambahan vasokonstriktor, inotropik sambil diberikan oksigen 100%. Obat-obatan yang harus diberikan antara lain diuretik manitol 50 mg atau furosemid 10-20 mg, antihistamin, steroid dosis tinggi. Jika perlu exchange transfusion kemudian periksa analisa gas dan pH darah. Pemberian transfusi darah masif adalah pemberian darah yang dengan volume melebihi volume darah pasien dalam waktu 24 jam. Komplikasi yang mungkin terjadi ialah koagulopati berupa trombositopenia atau turunnya faktor koagulasi labil (faktor V dan faktor VIII). Trombositopenia terjadi setelah transfusi darah simpan lama lebih dari 80 ml/kgBB. Hal ini diatasi dengan pemberian trombosit bila jumlah trombosit <50.000/mm3 atau memberi unit darah utuh segar setiap transfusi 4 unit darah simpan. Turunnya faktor koagulasi labil faktor V dan faktor VIII dapat diatasi dengan pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit WB/PRC. Komplikasi lainnya berupa keracunan sitrat dan hiperkalemia. Tubuh memiliki kemampuan yang besar untuk metabolisme sitrat, kecuali pada keadaan shock, penyakit hati dan lanjut usia. Pada kasus ini dapat diberikan Calcium Glukonas 10% 1 gram IV pelan-pelan setiap telah masuk 4 unit darah. Sementara itu, kalium dalam darah simpan 21 hari dapat naik setinggi 32 mEq/L, sedangkan batas dosis infus kalium adalah 20 mEq/jam. Hiperkalemia menyebabkan aritmia sampai fibrilasi ventrikel/cardiac arrest. Untuk mencegah hal ini diberikan Calsium Glukonas 5 mg/kgBB I.V pelan-pelan. Maksud pemberian kalsium disini karena kalsium merupakan antagonis terhadap hiperkalemia. Bagi pasien dengan perdarahan hebat, waktu yang diperlukan untuk uji silang lengkap terlalu lama atau tidak tersedia darah dengan golongan yang sama. Kondisi ini disebut transfusi sangat darurat. Pilihan yang dapat diberikan adalah PRC golongan O tanpa uji silang (donor universal). Jika PRC O tidak ada, untuk resipien AB dapat diberikan golongan A atau B. Pasien bukan golongan O yang sudah mendapat transfusi O sebanyak > 4 unit, jika perlu transfusi lagi dalam jangka 2 minggu, masih harus tetap diberi golongan O, kecuali telah dibuktikan bahwa titer anti A dan anti-B nya telah turun <1/200. Berbeda dengan di Barat, hampir seluruh populasi Indonesia Rhesus (+) maka semua unit O dapat digunakan. Jika dibutuhkan jumlah darah yang banyak dalam waktu singkat, darah harus ditransfusikan dalam keadaan hangat. Menghangatkan darah ialah dengan air hangat pada suhu 37-39 oC agar eritrosit tidak rusak. Pada 100 ml pertama pemberian darah lengkap hendaknya diteliti dengan hati-hati dan diberikan perlahan-lahan untuk kemungkinan deteksi dini reaksi transfusi. Transfusi set mengalirkan darah 1 ml dalam 20 tetes. Laju tercepat yang bisa tercapai adalah 60 ml permenit. Laju transfusi tergantung pada status kardiopulmoner resipien. Jika status kardiopulmoner normal, maka dapat diberikan 10-15 ml/kgBB dalam waktu 2-4 jam. Jika tidak ada hemovolemia maka batas aman transfusi adalah 1 ml/kgBB/jam (1 unit kurang lebih 3 jam) atau 1000 ml dalam 24 jam. Tetapi jika terdapat gagal jantung yang mengancam maka tidak boleh ditransfusikan melebihi 2 ml/kgBB/jam. Karena darah adalah medium kultur yang ideal untuk bakteri, sebaiknya transfusi satu unit darah tidak boleh melewati 5 jam karena meningkatnya resiko proliferasi bakteri. Kasus-kasus dengan perdarahan yang hebat kadang-kadang dibutuhkan transfusi yang cepat sampai 6-7 bag dalam setengah jam. Setelah sirkulasi tampak membaik dikurangi hingga 1 bag tiap 15 menit.