Keputusan Transfusi Darah

Keputusan untuk melakukan transfusi darah diserahkan ke masing-masing individu, dengan tetap mengutamakan kepentingan pasien bukan dokter. Darah merupakan komponen penting dalam tubuh. Melalui darah, oksigen akan terangkut ke seluruh organ tubuh, terutama organ vital agar fungsinya dapat terus berjalan. Maka dari itu, tidak berlebihan apabila prosedur transfusi darah merupakan suatu tindakan yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan nyawa seseorang (life saving).
Berbagai usaha transfusi darah terus dikembangkan sejak ratusan tahun silam. Transfusi darah pertama kali dilakukan pada tahun 1665 oleh Richard Lower. Namun saat itu, transfusi darah dilakukan dari anjing ke anjing. Dua tahun kemudian (1667), barulah transfusi darah ke manusia dilakukan untuk pertama kalinya. Adalah Jean Denis, dokter Raja Perancis Louis XIV, yang melakukan transfusi darah domba ke seorang anak remaja yang sedang sakit demam.
Transfusi darah tidak lepas dari berbagai risiko atau efek samping yang ditimbulkannya seperti tertular infeksi dan reaksi alergi. Untuk meminimalkan risiko tersebut pada resipien maka panduan mengenai transfusi darah perioperatif terus disusun dan diperbaharui agar pelaksanaannya sesuai dengan indikasi, mengoptimalkan clinical outcome, dan menghindari under atau over-transfusion.
Pembahasan transfusi darah pada tulisan ini lebih ditekankan pada kasus perioperatif yaitu pasien yang direncanakan menjalani pembedahan atau prosedur invasif lainnya. Yang tergolong di dalamnya adalah pasien yang hendak menjalani operasi bedah, pasien dengan kelainan darah atau mengalami perdarahan masif, dan pasien sakit kritis.

 

Transpor Oksigen

Hemoglobin (Hb) adalah kompleks molekul terdiri dari 4 rantai globin. Masing-masing rantai globin mempunyai cincin heme yang mampu mengikat oksigen. Afinitas Hb terhadap O2 tergambar melalui hubungan sinusoidal antara saturasi Hb dengan tekanan parsial O2 (pO2). Hubungan ini dikenal dengan kurva dissosiasi oksi-Hb. Jumlah O2 yang dikirim ke seluruh organ tubuh (delivery oxygen/DO2) merupakan hasil perkalian dari cardiac output (CO) dengan kandungan O2 dalam arteri (arterial O2 content/CaO2).
Hipoksia jaringan (dan anoksia) akan terjadi apabila jumlah oksigen yang dikirim berkurang. Akibatnya, sel-sel organ tubuh tidak dapat melakukan metabolisme aerob. Dari persamaan 1, dapat dilihat bahwa DO2 berkurang akan terjadi bila ada penurunan Hb (anemia hipoksia) CO (stagnan hipoksia), atau saturasi O2 (hipoksik hipoksia).
Pada seseorang yang sehat, jumlah oksigen yang dikirim ke seluruh tubuh melebihi jumlah kebutuhan oksigen yang diperlukan sekitar 2-4x. Sebagai contoh, jika kita asumsikan Hb normal 15 g/dl, saturasi O2 99%, dan CO 5 l/menit, maka DO2 adalah 1032 ml/menit. Dalam keadaan istirahat, jumlah O2 yang dibutuhkan hanya 200-300 ml/menit. Pada seseorang yang anemia pun, misal Hb 10 g/dl, jumlah DO2 masih di atas kebutuhan tubuh (688 ml/menit). Begitu juga bila Hb 5 g/dl dan parameter lain stabil, jumlah DO2 masih 342 ml/menit. Dengan demikian, dalam keadaan stabil, jumlah kebutuhan oksigen dalam tubuh (VO2) tidak dipengaruhi oleh DO2.
Namun, ada satu nilai ambang kritis yang disebut critical DO2 (DO2-crit). Beberapa studi menunjukkan nilai DO2-crit 4-8 ml/menit/kg. Nilai dibawah DO2-crit menandakan terjadinya penurunan DO2 yang diikuti juga dengan penurunan VO2. Dengan kata lain, pada fase tersebut mulai terjadi hipoksia jaringan. Disini, nilai VO2 berhubungan linier dengan DO2.
Dari penjelasan di atas, maka diketahui bahwa terdapat hubungan bifasik antara DO2 dengan VO2. Hubungan bifasik itu dibagi menjadi 2 fase. Fase pertama adalah fase dimana DO2 diatas nilai DO2-crit. Pada fase pertama, jumlah DO2 tidak mempengaruhi jumlah VO2. Berapa pun banyaknya DO2, jumlah VO2 tetap sama (plateu).
Fase kedua adalah fase dimana DO2 dibawah nilai DO2-crit. Penurunan jumlah DO2 seiring dengan penurunan VO2 (linier). Itu berarti jumlah kebutuhan oksigen jaringan menurun dan terjadi hipoksia jaringan.

Adaptasi Anemia

Pada anemia normovolemia, kapasitas pengangkutan O2 berkurang namun oksigenasi jaringan tetap [sesuai penjelasan di atas]. Hal itu dikarenakan kurva disosiasi oksi-Hb mengarah ke kanan (shift to the right). Pada keadaan tersebut, terjadi peningkatan sintesis 2,3 difosfogliserat (2,3-DPC) dalam sel darah merah sehingga lebih memudahkan pelepasan O2 ke jaringan tubuh.
Faktor lain yang turut mempengaruhi kestabilan oksigenasi jaringan pada anemia adalah cardiac output. Terangsangnya saraf simpatis sebagai respon dari anemia mengakibatkan tonus pembuluh darah arteri dan vena meningkat, diikuti pula dengan peningkatan cardiac output. Sistem renin-angiotensin-aldosteron juga terstimulasi untuk meretensi air dan natrium.
Pada kasus perdarahan dimana terjadi hipovolemia dan anemia akut, hukum 'homeostasis' tersebut tidak berlaku sebab baik Hb maupun cardiac output berkurang.

Komponen Darah Transfusi

Packed Red Blood Cell (PRBC)
PRBC mengandung Hb yang sama dengan whole blood. Perbedaan keduanya terletak pada jumlah plasma, yang lebih sedikit pada PRBC. Akibatnya, kadar Ht PRBC lebih tinggi daripada whole blood yaitu 70% berbanding 40%. Indikasi whole blood adalah pasien yang mengalami perdarahan aktif dan kehilangan darah >25% daripada darah total. Whole blood juga meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen (oxygen-carrying capacity) dan ekspansi volume darah intravaskular. Transfusi satu unit whole blood atau PRBC pada pasien dewasa berat badan 70 kg yang tidak mengalami perdarahan dapat meningkatkan Ht 3% atau Hb 1 g/dl.
Pemberian PRBC perlu diikuti dengan kristaloid atau koloid. Tidak semua kristaloid dapat digunakan. Ringer laktat, misalnya, mengandung kalsium sehingga dapat mengakibatkan pembekuan darah (clotting). Cairan kristaloid dengan osmolaritas rendah juga tidak dihindari karena sel darah merah akan membengkak lalu mengalami lisis. Cairan yang direkomendasikan adalah dekstrosa 5% dalam salin 0,4%, dekstrosa 5% dalam salin 0,9%, salin 0,9%, dan Normosol-R dengan pH 7,4.
Saat hendak digunakan, PRBC perlu dihangatkan terlebih dahulu hingga sama dengan suhu tubuh (37oC). Bila tidak dihangatkan, efek hipotermia disertai dengan rendahnya kadar 2,3-DPG akan mengakibatkan kurva disosiasi Hb-oksigen mengarah ke kiri. Keadaan itu menandakan bahwa tekanan parsial oksigen (PO2) dalam darah rendah meskipun saturasi oksigen tinggi. PO2 yang rendah akan menyulitkan difusi oksigen dari darah ke jaringan sehingga terjadi hipoksia jaringan.
Trombosit
Penyimpanan trombosit dilakukan dalam suhu kamar dan dapat bertahan selama 5 hari. Sebaliknya, bila disimpan dalam suhu 4oC, trombosit tidak dapat bertahan lama dan harus segera digunakan dalam 24-48 jam. Disinilah permasalahan muncul. Penyimpanan trombosit dalam suhu kamar (20o-24oC) memicu pertumbuhan bakteri sehingga dapat mengakibatkan sepsis pada pasien yang ditransfusi. Oleh karena tidak ada pemeriksaan spesifik terhadap ada tidaknya bakteri dalam komponen darah, maka setiap pasien yang mengalami demam dalam 6 jam paska transfusi trombosit harus dicurigai terjadinya sepsis.
Pasien dengan trombositopenia berat (<20.000 sel/mm3) disertai gejala klinis perdarahan memerlukan transfusi trombosit. Akan tetapi, bila tidak dijumpai gejala klinis perdarahan, transfusi trombosit tidak diperlukan.
Satu unit trombosit dapat meningkatkan 7000-10.000 trombosit/mm3 setelah 1 jam transfusi pada pasien dengan berat badan 70 kg. Untuk meningkatkan 100.000 trombosit/mm3, butuh 10 unit. Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan transfusi trombosit diantaranya splenomegali, sensitisasi sebelumnya, demam, sepsis, dan perdarahan aktif.
Plasma Beku Segar (Fresh Frozen Plasma)
FFP mengandung semua protein plasma (faktor pembekuan), terutama faktor V dan VII, yang akan menurun jumlahnya seiring dengan lamanya penyimpanan.
Setiap unit FFP biasanya dapat menaikkan masing-masing kadar faktor pembekuan sebesar 2-3% pada orang dewasa. Dosis inisial adalah 10-15 ml/kg. Sama dengan PRBC, saat hendak diberikan pada pasien, perlu dihangatkan hingga sama dengan suhu tubuh.
Kriopresipitat
Kriopresipitat mengandung faktor VIII dan fibrinogen dalam jumlah banyak. Selain itu, juga terdapat faktor von Willebrand, faktor XIII dan fibronektin. Fibronektin adalah glikoprotein yang berperan sebagai sel retikuloendotelial clearance terhadap bakteri atau benda asing dalam darah. Indikasi kriopresipitat adalah pada penyakit hemofilia (defisiensi faktor VIII), juga dapat digunakan dalam pengobatan defisiensi fibrinogen.
Kompleks Protrombin
Komponen darah yang dikandungnya adalah faktor II, VII, IX, dan X. Indikasi utama adalah pengobatan hemofilia B (defisiensi faktor IX). Selain itu juga diberikan pada perdarahan akibat hipoprotrombinemik didapat (acquired hypoprothrombinemic), seperti pada pasien overdosis warfarin.

Transfusi Darah

Tujuan dasar pemberian transfusi darah adalah oksigenasi jairngan tubuh. Dengan meningkatkan nilai Hb maka kapasitas pengangkutan oksigen ikut meningkat. Keadaan itu menjamin suplai oksigen ke jaringan yang mengalami hipoksia (oxygen delivery-dependent tissue).
Akan tetapi, darah transfusi – yang melalui proses penyimpanan – mempunyai tingkat P50 yang rendah dan kadar 2,3-DPG yang berkurang. Akibatnya, daya afinitas Hb terhadap oksigen meningkat namun pelepasan oksigen ke jaringan sulit (kurva disosiasi oksigen mengarah ke kiri). P50 adalah tekanan parsial oksigen dimana 50% Hb tersaturasi dengan oksigen pada suhu 37oC dan pH 7,4.
Rekomendasi Transfusi Berdasarkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia
1. Sel darah Merah

• Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hb <7g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi dapat ditunda jika pasien asimtomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lain, maka batas kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima. (Rekomendasi A)
• Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hb 7-10 g/dl apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara klinis dan laboratorium. (Rekomendasi C)
• Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hb ≥10 g/dl, kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas transpor oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik berat dan penyakit jantung iskemik berat). (Rekomendasi A)
• Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada kadar Hb ≤11 g/dl; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan hingga 7 g/dl (seperti pada anemia bayi prematur). Jika terdapat penyakit jantung atau paru atau yang sedang membutuhkan suplementasi oksigen batas untuk memberi transfusi adalah Hb ≤13 g/dl. (Rekomendasi C)

2. Trombosit

• Mengatasi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia bila hitung trombosit <50.000/µl, bila terdapat perdarahan mikrovaskular difus batasnya menjadi <100.000/µl. Pada kasus DHF dan DIC supaya merujuk pada penatalaksanaan masing-masing. (Rekomendasi C)
• Profilaksis dilakukan bila hitung trombosit <50.000/µlpada pasien yang akan menjalani operasi, prosedur invasif lainnya atau sesudah transfusi masif. (Rekomendasi C)
• Pasien dengan kelainan fungsi trombosit yang mengalami perdarahan. (Rekomendasi C)

3. Plasma beku segar (fresh frozen plasma)

• Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) dan faktor inhibisi koagulasi baik yang didapat atau bawaan bila tidak tersedia konsentrat faktor spesifik atau kombinasi. (Rekomendasi C)
• Netralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mengancam nyawa. (Rekomendasi C)
• Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfuse masif atau operasi pintasan jantung atau pada pasien dengan penyakit hati. (Rekomendasi C)

4. Kriopresipitat

• Profilaksis pada pasien dengan defisiensi fibrinogen yang akan menjalani prosedur invasif dan terapi pada pasien yang mengalami perdarahan. (Rekomendasi C)
• Pasien dengan hemofilia A dan penyakit von Willebrand yang mengalami perdarahan atau yang tidak responsif terhadap pemberian desmopresin asetat atau akan menjalani operasi. (Rekomendasi C)

Algoritma Transfusi Darah Perioperatif

1. Evaluasi preoperatif
Evaluasi preoperatif menilai riwayat kesehatan/penyakit sebelumnya, melakukan pemeriksaan fisik dan menanyakan faktor risiko pasien, misalnya penyakit kardiorespirasi atau koagulopati. Pada koagulopati, pemakaian warfarin, clopidogrel, dan aspirin dapat mempengaruhi komponen darah transfusi. Selain itu, evalusai preoperatif juga perlu menilai adanya penyakit darah kongenital atau didapat, penggunaan vitamin atau suplemen herbal yang dapat mengganggu koagulasi, serta pemakaian obat seperti aprotinin yang dapat menimbulkan reaksi alergi. Pasien perlu diberi tahu (informed consent) terhadap segala risiko atau komplikasi yang timbul akibat reaksi transfusi.

1. Anamnesis
   • Mengkaji riwayat kesehatan/penyakit pasien
   • Anamnesis dan pemeriksaan fisik
   • Kondisi pasien
2. Tes laboratorium        
   • Hb atau Ht
   • Profil koagulasi
       

2. Persiapan preoperatif

1. Langkah-langkah untuk mencegah perdarahan
   • Menghentikan antikoagulasi
   • Menunda operasi sampai efek obat yang sebelumnya diminum (warfarin, clopidrogel, aspirin) menurun
2. Mencegah/mengurangi jumlah darah transfusi allogenik
   • Obat untuk mencegah anemia perioperatif (eritropoietin dan vitamin K)
   • Mempersiapkan darah autolog
   • Obat untuk merangsang koagulasi dan meminimalkan perdarahan (aprotinin, Є-asam aminokaproat, asam traneksamat)

3. Intervensi intraoperatif dan postoperatif
a. Transfusi sel darah merah

• Memantau perfusi dan oksigenasi (tekanan darah, frekuensi nadi, suhu, dan saturasi oksigen). Echokardiografi bila memungkinkan.
• Memantau indikasi transfusi (apakah ada iskemia jantung, Hb, Ht, profil koagulasi)
• Transfusi dilakukan bila Hb <6 g/dl. Tidak diberikan bila Hb masih >10 g/dl. Bila Hb antara 6-10 g/dl, menentukan perlu tidaknya transfusi adalah dengan melihat apakah ada organ iskemia, potensi perdarahan berlanjut, status volume intravaskular pasien, dan faktor risiko komplikasi terhadap oksigenasi inadekuat.
• Transfusi eritrosit allogenik
• Transfusi darah autolog

b. Tatalaksana koagulopati
Menilai lapangan pembedahan dan monitoring laboratorium terhadap tanda koagulopati. Lapangan pembedahan perlu dinilai bersamaan antara dokter bedah dan anestesiologis, apakah terjadi perdarahan mikrovaskular yang masif. Penilaian perdarahan masif perlu juga dinilai dari darah suction, spons, dan drainase. Laboratorium: trombosit, PT dan APTT. Tes lain adalah kadar fibrinogen, fungsi trombosit, tromboelastogram, D-dimer, dan thrombin time.

• Transfusi trombosit
  Transfusi trombosit jarang diindikasikan bila trombosit >100 x 109/l dan baru diberikan bila <50 x 109/l. Indikasi lain adalah bila didapatkan disfungsi trombosit. Pada kasus trombositopenia yang terjadi karena dekstruksi trombosit seperti heparin-induced thrombocytopenia, idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombotic thrombocytopenic purpura, transfusi trombosit profilaksis tidak efektif.
• Transfusi FFP
  Bila mungkin, uji koagulasi (PT dan APTT) dilakukan sebelum memberikan FFP. Transfusi FFP tidak diberikan bila PT dan APTT normal serta tidak diindikasikan untuk meningkatkan volume plasma. Indikasi FFP adalah (1) perdarahan mikrovaskular masif (koagulopati) dengan PT >1,5 kali, INR >2 kali, atau APTT >2 kali dari normal; (2) perdarahan mikrovaskular masif akibat sekunder dari defisiensi faktor koagulasi atau ketika PT/APTT tidak dapat diperiksa pada saat itu; (3) penghentian tiba-tiba terapi warfarin; (4) diketahuinya faktor koagulasi yang mengalami defisiensi tetapi komponen transfusi tersebut tidak tersedia; (5) resistensi heparin (defisiensi antitrombin III) pada pasien yang memerlukan heparin.
• Transfusi kriopresipitat
  

  Sebelum memberikan kriopresipitat, kadar fibrinogen perlu diperiksa. Transfusi kriopresipitat jarang diindikasikan bila kadar fibrinogen >150 mg/dl. Indikasi (1) kadar fibrinogen <80-100 mg/dl dengan perdarahan mikrovaskular masif, (2) defisiensi fibrinogen kongenital. Satu unit kriopresipitat mengandung 150-250 mg fibrinogen. Satu unit FFP mengandung 2-4 mg fibrinogen/ml. Oleh karena itu, satu unit FFP memberikan jumlah fibrinogen yang sama dengan 2 unit kriopresipitat.
  • Obat untuk mengurangi perdarahan masif (desmopresin, atau hemostatik topikal seperti lem fibrin, gel trombin)

c. Memantau reaksi transfusi

• jumlah dan warna urin
• peak airway pressure

Komplikasi Transfusi Darah

Komplikasi imun

1. Reaksi hemolitik

Umumnya yang terjadi adalah penghancuran sel darah merah donor oleh antibodi resipien. Atau, pada beberapa kasus, sel darah merah resipien mengalami hemolisis. Reaksi hemolitik dapat dibedakan menjadi dua yaitu akut (intravaskular) dan terlambat (ekstravaskular).

1.1 Reaksi hemolitik akut

Biasanya terjadi karena inkompatibilitas ABO. Jumlah kasus yang dilaporkan adalah 1:38.000 transfusi. Penyebabnya adalah kesalahan mengidentifikasi pasien, jenis darah atau unit transfusi.

Pada orang sadar, gejala yang dialami berupa menggigil, demam, mual, serta nyeri dada dan panggul. Pada orang dalam keadaan terbius, gejala berupa peningkatan suhu tubuh, takikardia yang tidak diketahui penyebabnya, hipotensi, hemoglobinuria, dan perdarahan difus pada daerah lapangan operasi. Koagulasi intravaskular disseminata, syok, dan gagal ginjal terjadi dengan cepat. Berat ringannya gejala tersebut tergantung dari seberapa banyak darah inkompatibilitas ABO yang ditransfusikan.

Penatalaksanaan reaksi hemolitik sebagai berikut:

• Segera hentikan transfusi.
• Komponen darah yang diberikan diperiksa apakah sesuai dengan identitas pasien dan yang diminta.
• Ambil darah pasien untuk diperiksa kadar Hb, trombosit, uji kompatibilitas, dan tes koagulasi.
• Pasang kateter urin, lalu periksa adanya hemoglobinuria.
• Berikan manitol dan cairan intravena agar terjadi diuresis osmotik.
• Apabila terjadi kehilangan darah yang banyak, lakukan transfusi trombosit dan FFP.

1.2. Reaksi hemolitik terlambat

Juga disebut sebagai hemolisis ekstravaskular. Reaksi hemolitik yang terjadi pada tipe ini umumnya ringan. Penyebabnya adalah antibodi terhadap antigen non-D dari sistem RH atau terhadap alel asing dari sistem lain seperti Kell, Duffy, atau antigen Kidd.

Diagnosis reaksi hemolitik terlambat adalah dengan melakukan tes antiglobulin (Coomb). Penatalaksanaannya adalah suportif primer.

2. Reaksi Imun Nonhemolitik

Reaksi ini terjadi karena sensitisasi resipien terhadap sel darah putih, trombosit, atau protein plasma dari donor.

2.1. Demam

Sensitisasi terhadap sel darah putih atau trombosit umumnya bermanifestasi sebagai demam. Insiden terjadi 1-3% dari episode transfusi. Ciri-ciri adalah peningkatan suhu tubuh tanpa disertai bukti adanya hemolisis. Pasien dengan riwayat demam berulang paska transfusi perlu mendapat transfusi sel darah merah murni (tanpa ada sel darah putih). Komponen darah tersebut bisa didapat dengan cara melakukan sentrifugasi, filtrasi, atau teknik freeze-thaw.

2.2. Urtikaria

Ditandai dengan eritema, bintik merah, dan gatal tanpa demam. Diduga terjadi karena sensitisasi terhadap protein plasma. Reaksi urtikaria dapat ditangani dengan antihistamin dan steroid.

2.3. Reaksi Anafilaktik

Anafilaktik berat dapat terjadi pada pasien defisiensi IgA yang memiliki antibodi anti-IgA dan menerima transfusi darah yang mengandung IgA. Penanganan dini adalah epinefrin, cairan, kortikosteroid, dan antihistamin. Pasien defisiensi IgA sebaiknya mendapat transfusi washed packed red cell, sel darah merah beku deglycerolized, atau darah tanpa IgA.

Komplikasi Infeksi

Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, keefektifan skrining yang digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah. Saat ini dipergunakan model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah, antara lain untuk penularan HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus human T-cell lymphotropic (HTLV). Model ini berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit terutama timbul pada saat window period (periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius tetapi hasil skrining masih negatif).

Perhitungan Jumlah Darah yang Hilang

Perkiraan volume total darah (estimated blood volume/EBV) pada pria dewasa adalah 75ml/kg dan wanita dewasa 65 ml/kg. Pada pria dengan berat 70 kg, diperkirakan jumlah darahnya sebanyak 5 liter, terdiri dari 3 liter plasma dan 2 liter sel darah merah.

Prognosis

     Masih banyak kontroversi mengenai prognosis pasien yang menjalani transfusi darah perioperatif. Berbagai studi telah dilakukan untuk menjawab pertanyaan tersebut. Namun, hasilnya berbeda-beda tergantung dari metodologi penelitiannya. Beberapa studi tersebut antara lain seperti dijabarkan di bawah ini. Sebanyak 281 pasien kanker paru stadium I yang akan menjalani operasis lobektomi diikutsertakan dalam penelitian oleh Nosotti M dkk, seperti dikutip dari Chest 2003. Dari total subjek tersebut, hanya 24,6% yang menjalani transfusi darah. Perbedaan Hb preoperatif kelompok transfusi dengan non-transfusi adalah 12,5 ± 1,2 g/dl vs 13,3 ± 1,22 g/dl. Hasilnya, Nosotti M dkk menemukan bahwa kejadian disease-free interval selama pemantauan 73 bulan pada kelompok transfusi lebih rendah secara signifikan daripada non-transfusi (53% vs 78%; p<0,005). Uji statistik juga menunjukkan transfusi darah berperan menjadi faktor prediktif terhadap terjadinya relaps tumor (hazard ratio 2,3; p=0,017).

       Studi lain oleh Rao SV dkk, seperti dikutip dari JAMA 2004, menyimpulkan bahwa transfusi darah pada pasien sindrom koroner akut dengan manifestasi perdarahan berhubungan dengan angka mortalitas yang lebih tinggi. Dari 24.112 subjek penelitian, sebanyak 10% diantaranya (2401 subjek) pernah mendapat minimal satu kali transfusi darah selama masa perawatan di rumah sakit. Selama observasi 30 hari, outcome kelompok transfusi lebih buruk daripada non-transfusi, yaitu tingkat kematian (8% vs 3,08%; p<0,001), dan infark miokard (25,16% vs 8,16%; p<0,001).

       Transfusi perioperatif pada pasien patah tulang panggul dengan Hb ≥8 g/dl tidak memberikan survival yang lebih baik. Transfusi darah perioperatif juga tidak berhubungan dengan risiko mortalitas pada hari ke-30 dan 90 paska operasi. Hasil itu dilaporkan dalam JAMA 1998 oleh Carson JL dkk.

Pada akhirnya, kita masih belum mengetahui secara tepat berapa nilai Hb/Ht yang menjadi patokan dimulainya transfusi darah. Oleh karena itu, keputusan untuk melakukan transfusi darah diserahkan ke masing-masing individu, dengan tetap mengutamakan kepentingan pasien bukan dokter.